■お名前
■年齢
■ご住所
■E-Mail
■お好きな風俗店の業種は?
ソープランド
ヘルス
イメクラ
ピンサロ
SMクラブ
出張系風俗
■おすすめのお店は?(九州地区)
■ご意見ご要望
●備考●
※1
フリーのメールアドレスはご遠慮下さい。
※2
当選の際チケットを送付する住所で結構です。